0 Comments

Психоаналитическая концепция депрессии

В самом общем виде психоаналитический подход к депрессии сформулирован в классической работе З. Фрейда «Печаль и меланхолия». Депрессия связывается с утратой объекта привязанности.

По мнению З. Фрейда, существует феноменологическое сходство нормальной реакции траура и клинически выраженной депрессии. Функция траура заключается во временном переключении влечения с утраченного объекта на себя и символической самоидентификацией с этим объектом. В отличие от «работы печали», подчиненной принципу реальности, меланхолия вызвана «бессознательной потерей», связанной с нарциссическим характером привязанности и интроекцией свойств объекта любви.

Дальнейшее развитие психоаналитической концепции о механизмах формирования депрессивных реакций связывалось с поисками нарушений психосексуального развития, обусловленных сепарацией с матерью. Предполагалось, что предрасположенность к страданию закладывается на оральной стадии развития младенца, в период максимальной беспомощности и зависимости. Утрата реального или воображаемого объекта либидо приводит к регрессивному процессу, при котором Эго переходит из своего естественного состояния в состояние, где доминирует инфантильная травма оральной стадии развития либидо.

Возникновение депрессии связано не с реальным, а с внутренним объектом, чьим прообразом является мать (или даже материнская грудь), удовлетворяющая витальные потребности младенца. Травмирующие переживания, связанные с отнятием от груди могут формировать грубые расстройства самооценки, в результате чего пациенту не удается достичь самоуважения, и в конфликтных ситуациях он возвращается к своей зависимости от груди.

Представление о влиянии сепарации с матерью на формирование депрессивных реакций было подтверждено в экспериментальных исследованиях. Описанные депрессивные расстройства у младенцев рассматриваются как аналог аффективных расстройств в зрелом возрасте.

Однако до настоящего момента психоаналитическая концепция депрессии остается недостаточно дифференцированной по отношению к различным типам и вариантам аффективных расстройств, сводя их по сути дела к единообразной реакции на депривацию.

Депрессивная позиция, сформированная в детстве вследствие депривации, характеризуется следующими специфическими чертами. Начиная с момента ее формирования ребенок впредь способен воспринимать мать как единый объект; расщепление между “хорошими” и “плохими” объектами ослаблено; либидинозные и агрессивные влечения могут быть направлены на один и тот же предмет; “депрессивный страх” вызывается фантастической опасностью утраты матери, преодолеваемой различными способами психологической защиты.

Направление, развиваемое Мелани Кляйн, получило дальнейшую разработку в работах Д. Винникота, еще более заострившего внимание на ранних фазах детского развития и роли матери в формировании депрессивной позиции.

Д. Винникот описал скрытую глубокую депрессию, своего рода душевное оцепенение у детей, которые внешне были очень веселы, находчивы, интеллектуально развиты, креативны, были «украшением» клиники и всеобщими любимцами. Он пришел к заключению, что эти дети пытаются «развлекать» аналитика так же, как они привыкли развлекать свою склонную к частым депрессиям мать. Таким образом, “Я” ребенка приобретает фальшивую структуру. В домашней обстановке матери таких детей сталкиваются с проявлениями их ненависти, истоки которой коренятся в возникающем у ребенка ощущении, что его эксплуатируют, используют и что он в результате этого теряет самоидентичность.

Классическая ненависть такого типа возникает у девочек, мальчики, как правило, регрессируют, как бы «задерживаясь» в детстве и при поступлении в клинику выглядят очень инфантильными, зависимыми от матери. При сформированности депрессивной позиции, когда у ребенка есть свой внутренний мир, он переживает конфликт между двумя различными внутренними переживаниями — надеждой и отчаянием. Защитная структура — отрицание депрессии — дает пациенту «передышку» от чувства отчаяния.

Взаимопереход между депрессией и ее отрицанием равносилен переходу между состояниями преувеличенной зависимости от внешних по отношению к “Я” объектов к полному отрицанию этой зависимости. Маятникообразное движение от депрессии к мании и обратно с этих позиций представляет собой своего рода «передышку» от бремени ответственности, но передышку весьма условную, так как оба полюса этого движения равно дискомфортны: депрессия невыносима, а мания нереальна.

Механизм возникновения скорби по Д. Винникоту можно представить следующим образом. Индивид, утратив объект привязанности, интроецирует его и начинает испытывать к нему ненависть. В периоде скорби возможны «светлые промежутки», когда к человеку возвращается способность испытывать положительные эмоции и он даже быть счастливым. В этих эпизодах интроецированный объект как бы оживает во внутреннем плане индивида, однако ненависти к объекту всегда оказывается больше, чем любви, и депрессия возвращается. Индивид считает, что объект виноват в том, что покинул его. В норме с течением времени интериоризированный объект освобождается от ненависти, а к индивиду возвращается способность испытывать счастье вне зависимости от того, «ожил» интернализованный объект или нет.

Любая реакция на утрату сопровождается побочными симптомами, например нарушениями коммуникации. Могут возникать также антисоциальные тенденции (особенно у детей). В этом смысле воровство, наблюдаемое у делинквентных детей, является более благоприятным знаком, чем ощущение полной безнадежности. Воровство в данной ситуации — это поиск объекта, стремление «получить принадлежащее по праву», т.е. материнскую любовь. Короче говоря, присваивается не предмет, а символическая мать.

Все типы реакций на утрату можно расположить в континууме, где на нижнем полюсе находится примитивная реакция на утрату, на верхнем — скорбь, а «перевалочным пунктом» между ними будет сформированная депрессивная позиция. Заболевание проистекает не из утраты самой по себе, а из того, что утрата происходит на той стадии эмоционального развития, на которой еще невозможно зрелое совладание. Даже зрелому человеку для того, чтобы пережить, «переработать» свою скорбь, необходимо поддерживающее окружение и внутренняя свобода от установок, делающих чувство печали невозможным или недопустимым.

Центральным постулатом психоаналитического подхода является связь актуальных психических расстройств со структурой распределения либидинозной энергии и специфичностью формирования самосознания в онтогенезе. Невротическая депрессия возникает из-за невозможности адаптации к утрате объекта привязанности, а “эндогенная” — из-за активации латентных искаженных отношений с объектами, относящимися к ранним стадиям развития ребенка. Биполярность аффективных расстройств и периодические переходы к мании не самостоятельны, а есть результат защитных процессов.

К преимуществам психоаналитического подхода можно отнести последовательную проработку идеи “ядерного” депрессивного дефекта, детальное феноменологическое описание субъективных ощущений пациентов, особой структуры эмоциональности и самосознания, производными от этого дефекта.

Однако многие постулаты психоаналитического подхода не отвечают критериям объективного знания и, в принципе, не могут быть ни верифицированы, ни фальсифицированы. В рамках психоаналитической парадигмы всегда остается возможность “еще не найденного” детского конфликта, который может объяснить имеющиеся психические изменения. Несмотря на изобретательность и неординарность интерпретации депрессивных расстройств с позиций психоанализа, содержательное обсуждение данного подхода возможно лишь с позиций “веры”.

(Источник: psychiatry.ru)

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *